■保護者様お名前 ■生徒様お名前 ■生徒様生年月 平成 年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 月 生まれ ■生徒様性別 男性 女性 ■ご進学される学校 八幡中学校 中部中学校 知多中学校 旭南中学校 東部中学校 その他(高校など) ■郵便番号 ■ご住所 ■ 電話番号 ■メールアドレス ■メールアドレス (再度入力) ※差し支えなければ下記の項目にもご記入ください。 中学校にご進学される際にご案内ダイレクトメールを発送させて頂きます。 ※ご記入頂いた場合、人数分の抽選応募券を差し上げます。 -------------------------------------------------------------- ■生徒様のご兄弟のお名前(御一人目) ■生徒様のご兄弟の生年月 平成 年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 月 生まれ ■生徒様性別 男性 女性 -------------------------------------------------------------- ■生徒様のご兄弟のお名前(御二人目) ■生徒様のご兄弟の生年月 平成 年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 月 生まれ ■生徒様性別 男性 女性 -------------------------------------------------------------- ■生徒様のご兄弟のお名前(御三人目) ■生徒様のご兄弟の生年月 平成 年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 月 生まれ ■生徒様性別 男性 女性 -------------------------------------------------------------- ※お預かりした個人情報は、DM発送以外には一切利用いたしません。 DMの発送は11月中旬〜12月初旬にさせて頂きます。12月末になっても到着しない場合は、 大変お手数ですが当店までご一報ください。